入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
右脳開花プチ体験会お申し込み
参加ご希望日を1ヶ所だけ選択して下さい。
(各回5名さま限定となっております)
必須
日時
参加費
参加人数
小計
11/25(木)10:00-13:00
5,000円
1
人
残り:5人
円
11/26(金)10:00-13:00
5,000円
1
人
残り:5人
円
11/27(土)10:00-13:00
5,000円
1
人
残り:5人
円
11/19(日)10:00-13:00
5,000円
1
人
残り:5人
円
11/19(日)19:00-22:00
5,000円
1
人
残り:5人
円
[合計]
円
必要項目すべてにご記入ください。
お名前
必須
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
詳細をお送りします。icloud以外のメールアドレスをご登録ください。
携帯電話番号
必須
-
-
参加費お支払い方法
必須
銀行振込み
ペイパル
現在のお悩み、解決したいこと、伝えておきたいことなどについてお知らせください。
必須
9月からの講座の受講に興味があります
必須
はい
体験会の後、講座の案内と個別の相談会があることを理解しています
必須
はい
本気で右脳開花して人生を好転させたい!
必須
はい
申し込み後、事前ヒアリングシート(お申し込み確定メール内に記載)に回答します
必須
はい
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。